甲方(肇事方)：_________________________
身份证号码：__________________________
住址：______________________________
联系方式：_________________________
乙方(受害方)：______________________
身份证号码：_______________________
住址：______________________________
联系方式：_________________________
于 ________ 年 ________ 月 ________ 日，在___________________发生交通事故造成乙方受伤，甲方负全部责任。事故发生后，乙方
被送往 医院接受住院治疗。在此期间，乙方已经花费的医疗费合计：___________________元。乙方目前伤势稳定，根据医院主治医生的医
嘱，乙方还需要后续治疗，预估后续治疗费___________________元。现在甲方、乙方本着公平、自愿的原则，就交通事故损害赔偿事宜，经
过双方友好协商一致的情况下，达成如下协议：
一、乙方的伤情伤残程度及乙方病情需要恢复的时间等基本情况，甲、乙双方均已了解及认可。
二、甲方已经支付乙方产生的医疗费___________________元，尚需要支付已经产生的医疗费___________________元，至于后续手术费等后续医疗费待实际产生后按照实际支出情况由甲方全额另行支付。
三、甲方同意乙方的要求，一次性支付给乙方___________________元，该笔款项包含护理费、住院伙食补助费、营养费、误工费、伤残
赔偿金及精神损害抚慰金、交通费。
四、乙方在甲方完全按照本协议履行后，自愿放弃追究甲方的一切责任的权利。
五、甲方与乙方签订此协议后，甲方应当立即支付乙方前述款项合计___________________元。乙方在收到上述款项后，需要严格遵守本协议条款行使权利和承担义务。
六、甲、乙双方对未尽事宜协商解决，协商不成时，交由事故发生地的人民法院诉讼解决。
七、本协议一式两份，甲乙双方各执一份。
双方声明：我们上述协议内容完全真实、合法，如果有虚假愿意承担法律责任。
甲方：___________________ 乙方：___________________
日期：___________________ 日期：___________________
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