申请人:_______________________
身份证号码:_______________
被申请人:_________________
地址:_____________________
法定代表人:_______________
联系方式:_________________
请求事项
1、被申请人支付申请人____年____月____日至____年____月____日正常工作时间工资______元,以及____%经济补偿金____元;
2、被申请人支付申请人____年____月____日至____年____月____日加班工资______元,以及____%经济补偿金____元;
3、被申请人支付申请人年度带薪年休假工资差额部分_____元;
4、被申请人支付申请人解除劳动关系经济补偿金_____元;
5、被申请人支付申请人代理律师费______元;
6、被申请人为申请人补缴基本医疗保险和基本养老保险_____元(补缴时间为____年____月____日至____年____月____日)。
以上合计______元。
风险告知:当事人申请仲裁时,应根据客观事实和有关法律、法规,提出属于劳动争议仲裁受理范围的请求事项,反之除要负担相应的仲裁费用外,对其不当的请求,劳动争议仲裁委将不予支持。
事实与理由
本人于____年____月____日进入被申请人__________公司工作,担任_____职位,约定每月正常工资为____元,双方已签订劳动合同。
被申请人一直以来未按照合同约定向申请人发放工资和加班费,未依法为申请人购买社会保险,未给申请人休年假,由于不能忍受被申请人的上述违法行为,自____年____月____日起,申请人被迫与被申请人解除劳动关系。
申请人在被申请人处共工作_____月,平均每月延长劳动时间___小时,平均每月休息日加班___小时。申请人平均每月延长劳动时间加班工资____元,平均每月休息日加班工资____元。所以,申请人平均每月工资为____元。
被申请人应当支付申请人正常工作时间工作____元,支付延长劳动时间加班工资____元,支付休息日加班工资_____元,支付法定节假日加班工资____元。
被申请人应当支付申请人解除劳动合同经济补偿金______元。
基于上述事实,根据《中华人民共和国劳动法》等的相关规定,诉至贵处,请求依法裁决,支付申请的请求。
此致
________仲裁委员会
申请人:_________
日期:___________
1、申请书。申请书一式三份,递交仲裁委两份,申请人留存一份。被申请人为共同当事人时,申请书一式四份,递交仲裁委三份,申请人留存一份。申请书用蓝黑或者黑色钢笔或签字笔书写,均须本人签名并落有申请日期。申请书除应写明劳动者的姓名、性别、年龄、职业、工作单位、住所、联系电话及用人单位的名称、住所、法定代表人或负责人的姓名、职务、联系电话等当事人的基本情况外,还应当有明确、具体的申请请求及申请所依据的事实和理由。
2、身份证明。申请人是劳动者的,应携带本人身份证明并提交复印件。有委托代理人的,还应提交授权委托书及委托代理人身份证明等;申请人是用人单位的,应携带单位营业执照副本,并提交复印件。以及本单位法定代表人身份证明、授权委托书、委托代理人身份证明等。
3、劳动关系证明。如劳动合同、解除或终止劳动合同证明、工资发放情况证明、社会保险缴费证明、工作证、出入证等材料及相应复印件。
4、被申请人身份证明。申请人在申请劳动仲裁时,仲裁委根据立案审查的需要,要求申请人提交能够证明被申请人身份的有关材料的,申请人应尽可能提交。如果被申请人是用人单位的,应当提供其工商注册登记相关情况的证明,包括单位名称、法定代表人、住所地、身份证复印件、经营地等。如果被申请人是劳动者的,应当提交其本人户口所在地地址、现居住地地址、联系电话等。
5、送达地址确认书。申请人在递交申请书时应填写《送达地址确认书》,写明自己接收仲裁文书的详细地址、邮政编码和联系电话等内容。
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