退休职工医保报销比例2025年

　　一、门(急)诊大额医疗补助

　　最高支付限额为5500元;起付标准在职职工为800元，满60周岁不满70周岁退休人员为700元，满70周岁退休人员为600元。

　　报销比例：三级医院报销比例为55%;二级医院报销比例为65%;一级医院报销比例为75%。

　　二、住院

　　在一个医疗年度内，第一次住院起付标准，三级医院1700元，二级医院1100元，一级医院800元。第二次及以上住院，三级医院500元，二级医院350元，一级医院270元。报销比例：起付标准以上到5.5万元在职职工报销比例为85%;退休人员为90%。5.5万元以上至15万元以下的医疗费用，职工和退休人员报销比例都为80%。

　　建国前参加工作老工人在三级、二级医院住院报销95%，在一级医院住院报销97%。

　　1.基本医疗保险药品报销

　　纳入基本医疗保险给付范围内的药品，分为甲类和乙类两种。甲类药物是指全国基本统一的、能保证临床治疗基本需要的药物。这类药物的费用纳入基本医疗保险基金给付范围，并按基本医疗保险的给付标准支付费用。

　　乙类药物目录由各省、自治区、直辖市根据自身情况调整，这类药物先由职工支付一定比例的费用后，再纳入基本医疗保险基金给付范围，并按基本医疗保险给付标准支付费用。

　　以下药品不在基本医保报销范围：(1)主要起营养滋补作用的药品;(2)部分可以入药的动物及动物脏器，干(水)果类;(3)用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂;(4)各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂;(5)血液制品、蛋白类制品(特殊适应症与急救、抢救除外);(6)社会保险行政部门规定基本医疗保险基金不予支付的其他药品。

　　2.基本医疗保险诊疗项目报销

　　基本医疗保险诊疗项目应符合以下条件：(1)临床诊疗必须、安全有效、费用适宜;(2)由物价部门制定了收费标准;(3)由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内。

　　基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围按照国家规定的《基本医疗保险诊疗项目范围》确定。属于基本医疗保险支付部分费用诊疗项目目录以内的，先由参保人员按规定比例自付后，再按基本医疗保险的规定支付。属于职工基本医疗保险不予支付费用诊疗项目目录以内的，职工基本医疗保险基金不予支付。

　　3.基本医疗服务设施报销

　　基本医疗保险医疗服务设施费用的报销涵盖由定点医疗机构提供的，参保人员在接受诊断、治疗和护理过程中所必须的生活服务设施，主要包括住院床位费或门(急)诊留观床位费。

　　基本医疗保险基金不予支付的生活服务项目和服务设施费用，主要包括：(1)就(转)诊交通费、急救车费;(2)空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费;(3)陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费;(4)膳食费;(5)文娱活动费以及其他特需生活服务费用。

　　4.报销比例

　　由于各地规定不同，本文以北京为例进行说明。

　　城镇职工医保门诊报销比例及最高限额：

　　城镇职工医住院费用报销比例及最高限额：

　　退休职工医保报销一年内有限额吗?

　　关于退休人员入院接受医保服务时的免赔额以及报销比率，我们将详细说明如下。

　　在免赔额以上至5000元的范围内，医保将根据85%的比例进行支付;

　　而超出5000元但在10000元以内的部分，医保则将按照90%的比例予以报销。

　　具体而言，医疗保险的报销方式如下。

　　第一条是关于门急诊医疗费用方面的。

　　在职员工在年度周期(至12月31日)之内，如果其符合基本医疗保险规定范围的医疗费用累积超过了2000元，那么超出的部分将按照相应的比例进行报销。

　　第二条是关于结算比例的问题。

　　对于派遣人员来说，他们在年度周期内，如果其医疗费用超过了2000元，那么超出的部分将按照50%的比例进行报销，同时个人需要承担剩余的50%。

　　此外，在同一年度内，派遣人员的门急诊报销总额不得超过2万元。

　　第三条是关于参保人员如何妥善保存好定点医院就诊的门诊医疗单据的问题。

　　这些单据包括大额以下部分的收据、处方底方等，都将作为医疗费用报销的凭证。

　　最后一条是关于三种特殊病的门诊就医问题。

　　当参保人员患有恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服用抗排异药物等情况时，需要在门诊就医。

　　此时，他们需要向就医的二、三级定点医院开具“疾病诊断证明”，并填写《医疗保险特殊病种申报审批表》，然后上报给区医保中心进行审批备案。

　　值得注意的是，这三种特殊病的门诊就医及其药品购买仅限于经批准的就诊定点医院，而不能在定点零售药店进行。

　　若发生的医疗费用符合门诊特殊病规定范围，则可参照住院进行结算。

　　《中华人民共和国社会保险法》第三十条

　　下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围:

　　(一)应当从工伤保险基金中支付的;

　　(二)应当由第三人负担的;

　　(三)应当由公共卫生负担的;

　　(四)在境外就医的。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。

　　办理医保报销的程序是怎样的?

　　生病住院三天内，凭医保卡或身份证、户口簿等有效证件到医院医保办办理医保联网手续，出院时直接到医院医保办办理结算手续;

　　外伤住院三天内，持医保卡或身份证、户口簿等有效证件到医院医保办办理医保联网手续。经市(区)医保部门调查后，符合医保报销条件的，出院时到医院医保办办理结算手续。没有调查清楚或有异议的，出院后可以带着病历、发票、结算单、本人建行存折复印件等文件交市医保部门调查，再交城镇居民医保管理部门报销。