甲方：_________________(医疗机构)
乙方：_________________ (患方)
鉴于患者___曾_______年_____月_____日起至_______年_____月_____日在甲方处住院治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决;故，甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据相关法律的规定，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。
一、患者基本情况：
姓名：_____________年龄：_____________性别：_____________籍贯：_____________住址：_____________
身份证号：_____________住院号：_____________
疾病诊断：_____________
治疗结果：_____________
二、方共同认定的医疗事故等级：__________________________
三、医疗事故原因：__________________________
四、赔偿数额
1、医疗费：_____________元;
2、误工费：_____________元;
3、住院伙食补助费：_____________元;
4、陪护费：_____________元;
5、残疾生活补助费：_____________元;
6、残疾用具费：_____________元;
7、丧葬费：_____________元;
8、被抚养人生活费：_____________元;
9、交通费：_____________元;
10、住宿费：_____________元;
11、精神损害抚慰金：_____________元;
12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、
住宿费：_____________元(不超过_____________人、
合计：_____________元
五、偿款给付时间：_____________
六、违约责任
(1)明确医疗事故等级;
医疗事故等级是医疗机构和患方认定赔偿数额的关键因素。所以在签订医疗事故赔偿协议书时，最好能确定医疗事故伤情等级，且该等级必须是双方都予认可的'。
(2)详尽医疗事故原因;
患者在签订医疗事故赔偿协议书时应当详细写明医疗事故原因，即医疗机构在该事故中存在过错，该过错与人身损害后果之间是存在因果关系的。
(3)赔偿数额和给付时间;
作为医疗事故赔偿协议书的核心，赔偿数额应当精确全面，有理有据。赔偿款项给付时间应当具体确定，不宜用“大约、左右、大概”等约数字眼。
(4)医疗事故赔偿协议书有关的违约责任;
在医疗事故赔偿协议书中应当增加医疗机构逾期不予给付赔偿款项，由此延误患方治疗，病情恶化的后续治疗费用由医疗机构承担。或是通过法律途径解决付款事宜。
七、其他
1、出院处理：_____________
2、如为死亡患者，尸体处理
3、其他
甲方：_______________
代理人：_______________
日期：_______________
乙方：_______________
代理人：_______________
日期：_______________
见证人：_______________
日期：_______________
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