甲方(用人单位)：___________________________
联系方式：_________________________________
乙方(工人)：_______________________________
身份证：___________________________________
联系方式：_________________________________
地址：_____________________________________
乙方于_______年_______月_______日在__________________________施工工地施工时不慎发生伤害事故，______________。事后，甲方立即将乙方送往医院抢治，经治疗后复查，现无大碍，为妥善解决乙方受伤事宜，经双方协商一致，现 (甲方)与 (乙方)就工伤此事赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：
1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、营养费、住院伙补、交通费、护理费等各项费，在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。
2、经甲乙双方协商同意，根据《河北省工伤保险实施办法》的相关规定，甲方再向乙方停工留薪期工资、一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金等依法应由甲方支付的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”)，合计人民币___________元(大写：_______元整)，由甲方在协议双方签字时一次性付完，乙方收到该笔款项后，不得再向甲方追索其他任何费用。否则，由此影响甲方生产经营，造成甲方损失的，乙方需赔偿。
3、在本协议第1、2项甲方总共向乙方支付补偿金人民币_______________________元(大写：_______元整)，在甲方支付上述费用后，乙方放弃向甲方主张任何赔偿费用的权利。注明：附赔偿项目表
4、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。
5、甲乙双方签署本协议后，终止双方的权利和责任。乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。
6、任何一方违反本协议约定内容，则构成违约，违约方需支付守约方人民币__________________元(大写：_______________)作为违约金。
7、因任何一方违约而导致仲裁或申请强制执行的，违约方应向守约方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费(每天50元)、公证费、律师费。
8、本协议一式五份，甲乙双方与中间人各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。
9、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。
甲方(负责人)签字(盖章)：_____________ 乙方签字(手印)：_____________________
日期：______年______月________日 日期：____年______月________日
见证人1(手印)：_______________________ 见证人1(手印)：_________________________
日期：____年______月________日 日期：____年______月________日
见证人2(手印)：_______________________ 见证人2(手印)：_________________________
日期：______年______月________日 日期：____年______月________日
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